Author: Maria

Место для
фотографии

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ЗАГРАНИЧНОГО ПАСПОРТА

1. Фамилия, имя, отчество ЗАХАРОВ  ИВАН  МИХАЙЛОВИЧ	

если ранее имел другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли их и где

	ФИО не менял	

2. Число, месяц, год рождения 	 18  ИЮНЯ  1945 ГОДА	3. Пол 	МУЖСКОЙ	

республика, край, область, населенный пункт

4. Место рождения 	г. МОСКВА  	

( индекс, республика, край, область, населенный пункт

5. Место жительства (регистрации)	  123456 г. МОСКВА,  ул. Тверская,	

улица, дом, корпус, квартира, телефон )

	д. 13,  кв. 629,   т. 111-11-11	
6. Гражданство 	РФ	  Если одновременно имеется
гражданство другого государства, указывается, какого именно  	нет	
7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации:
серия 	45 04	 номер 	1010101	 выдан «	26	» 	      сентября      	2002	  года

указать, кем выдан

	ОВД  «ТВЕРСКОЕ»  г.МОСКВЫ,  код подразделения 772-021	

для временных выездов за границу

8. Цель получения паспорта 	для временных выездов за границу	

для проживания за границей (указать в какой стране)

9. Получение паспорта: первичное, взамен использованного, испорченного,  утраченного 
 	(нужное подчеркнуть)
10. Был ли у Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой 
важности или совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне? 	нет	

(если да, то по линии какой организации и в каком году)

11. Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на альтернативную гражданскую службу (для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет) 	нет	
12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в качестве обвиняемого? 
	нет	
13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом? 	нет	
14. ~~Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской Федерации, в возрасте до 16 лет~~. 
~~Прошу выдать паспорт моим детям~~ (ненужное зачеркнуть).
Фамилия, имя, отчество | Число, месяц, год и место рождения

15. 	Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях  и военную службу):
Месяц и год | Должность и место работы с указанием министерства | Местонахождение (адрес)
Поступления | Увольнения | (ведомства), без сокращений, в  т.ч. № войск. части, вида и рода войск вооруженных сил | Предприятия, учреждения, организации, войск. части
02.1992 | 11.1997 | Генеральный директор, ООО «Рассвет» | г. Москва,
| | | ул.Тверская, д.20/1
11.1997 | 04.1998 | Временно не работал | г. Москва,
| | | ул.Тверская, д. 13,
| | | кв. 629
04.1998 | н/в | Генеральный директор, ООО «Здоровье» | г. Москва,
| | | ул.Тверская, д.15/2
Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации, военным билетом и трудовой книжкой.

(подпись, фамилия руководителя или начальника кадрового аппарата предприятия, учреждения, организации, телефон)

«	 09»  февраля   2004 г. 	                            Главный бухгалтер, Иванова О.В., т.333-33-33                       

	М.П.

16. Имею паспорт (заграничный) серии 	51    номер 	0001010	, выданный

кем выдан

«	23	»	апреля	1999	 г. 	МИД  РОССИИ	

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ.

Подпись заявителя

«		»		 2004 г. 			

Дата приема документов «_____»______________2004 года.
Регистрационный номер 	_________________________
Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление 	
	
Выдан паспорт серии____________________________ номер